Acronyme de Groupe pour l’Exercice COordonné, les GECO se développent, et deviennent le socle du soin ambulatoire sur les territoires de proximité.
Les GECO se définissent par l’existence de liens entre professionnels de santé libéraux, d’au moins deux professions différentes, dans le cadre d’un exercice coordonné.
Ces liens peuvent se formaliser sous différentes formes : structure d’exercice coordonné, associations de professionnels de santé, conventions de partenariat, protocole de soins, de coordination, formels ou informels, partage d’information, existence de rencontres régulières…
Les structures d’exercice coordonné
Les équipes de soins primaires (ESP)
Forme de coordination très souple, l’équipe de soins primaires (ESP) représente le premier niveau de l’exercice coordonné.
Les équipes de soins primaires sont inscrites dans la loi de modernisation de notre système de santé (LMSS) du 26 janvier 2016, modifiée par loi du 24 juillet 2019 – art. 18 et définies à l’article L.1411-1 du Code de la Santé Publique : « Une équipe de soins primaires est un ensemble de professionnels de santé constitué autour de médecins généralistes de premier recours, choisissant d’assurer leurs activités de soins de premier recours définis à l’article L. 1411-11 sur la base d’un projet de santé qu’ils élaborent [..] L’équipe de soins primaires contribue à la structuration des parcours de santé. Son projet de santé a pour objet, par une meilleure coordination des acteurs, la prévention, l’amélioration et la protection de l’état de santé de la population, ainsi que la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé. »
Qui compose une ESP ?
Une ESP est constituée de tout professionnel de santé de soins primaires (de premier recours et éventuellement de second recours de ville), dont au moins un médecin généraliste et un auxiliaire médical, regroupés ou non sur un même site, et qui souhaitent se mobiliser autour d’une action ou d’une thématique commune bénéficiant à leurs patients (réponse aux demandes de soins non programmés, mise en œuvre d’actions de santé publique, etc.)
Le médecin traitant est au cœur du dispositif. Il s’agit de soutenir l’exercice coordonné des professionnels en favorisant les évolutions de pratiques et d’organisations afin de garantir une réponse coordonnée aux besoins des patients.
Les professionnels de santé d’une ESP peuvent être :
- des professionnels médicaux et de la pharmacie : médecins (généralistes et spécialistes),chirurgiens-dentistes, pharmaciens, sages-femmes et biologistes
- des auxiliaires médicaux : infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, pédicures-podologues, ergothérapeutes, psychomotriciens, orthophonistes, orthoptistes, diététiciens, ambulanciers, audioprothésistes, manipulateurs d’électroradiologie, techniciens de laboratoire médical, préparateurs en pharmacie, opticiens-lunetiers, prothésistes et orthésistes pour l’appareillage de personnes handicapées…
D’autres professions peuvent parfois participer au projet de santé :
Psychologues, ostéopathes, psychothérapeutes ou chiropracteurs, éducateurs sportifs, sophrologues,…
Enjeu :
Organiser la continuité des réponses et améliorer ainsi les parcours de santé en proximité. L’ensemble des plans de santé publique adaptés ces dernières années (cancer, addictions, plan maladies neuro-dégénératives) insistent sur la nécessaire coordination des parcours en proximité afin de permettre le maintien des personnes à leur domicile et limiter ainsi les risques de perte d’autonomie.
Les équipes de soins spécialisés (ESS)
La notion d’Equipe de Soins Spécialisés (ESS) a été introduite dans la loi du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et la transformation du système de santé. Elle vient compléter la notion d’Équipe de Soins Primaires (ESP), qui existe depuis 2016.
« Une équipe de soins spécialisés est un ensemble de professionnels de santé constitué autour de médecins spécialistes d’une ou plusieurs spécialités hors médecine générale, choisissant d’assurer leurs activités de soins de façon coordonnée avec l’ensemble des acteurs d’un territoire, dont les équipes de soins primaires, sur la base d’un projet de santé qu’ils élaborent entre eux.
L’équipe de soins spécialisés contribue avec les acteurs des soins de premier recours à la structuration des parcours de santé. »
Qui compose une ESS ?
Une ESS s’entend comme une équipe de soin composé d’une seule spécialité médicale, hors médecine générale, mais pouvant être pluriprofessionnelle.
Elles ont vocation à s’articuler avec les CPTS et autres structures existantes (MSP, Structures hospitalières, structures médico-sociales…) de leur territoire.
Enjeu :
Favoriser l’accès de la population aux soins spécialisés grâce à la coordination avec les organisations de premiers recours, en partenariat avec les centres de références hospitaliers. (ex : permettre l’accès direct du médecin traitant à l’ESS pour orienter les patients dans un délai court, organiser ou participer à des actions de prévention…)
Les maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP)
Les maisons de santé proposent un ensemble de services de santé de proximité tant en matière de soins que de prévention et constituent une réponse à l’évolution des modes d’exercice souhaités par de nombreux professionnels de santé, en favorisant également l’ouverture et la coordination des acteurs de prévention et d’éducation à la santé présents sur les territoires.
Selon l’article L.6323-3 du Code de la santé publique, « la maison de santé est une personne morale constituée entre des professionnels médicaux, auxiliaires médicaux ou pharmaciens. Ils assurent des activités de soins sans hébergement de premier recours au sens de l’article L. 1411-11 et, le cas échéant, de second recours au sens de l’article L. 1411-12 et peuvent participer à des actions de santé publique, de prévention, d’éducation pour la santé et à des actions sociales dans le cadre du projet de santé qu’ils élaborent et dans le respect d’un cahier des charges déterminé par arrêté du ministre chargé de la santé.
Le projet de santé est compatible avec les orientations des schémas régionaux mentionnés à l’article L. 1434-2. Il est transmis pour information à l’agence régionale de santé. Ce projet de santé est signé par chacun des professionnels de santé membres de la maison de santé. Il peut également être signé par toute personne dont la participation aux actions envisagées est explicitement prévue par le projet de santé. ».
Qui compose une MSP ?
Une MSP est constituée de tout professionnel de santé de soins primaires (de premier recours et éventuellement de second recours de ville), dont au moins 2 médecins généralistes et un auxiliaire médical (en Bretagne), regroupés ou non sur un même site, autour d’un projet commun qui définira une coordination pluriprofessionnelle dans la prise en charge d’une patientèle commune.
Les professionnels de santé d’une MSP peuvent être :
- des professionnels médicaux et de la pharmacie : médecins (généralistes et spécialistes),chirurgiens-dentistes, pharmaciens, sages-femmes et biologistes
- des auxiliaires médicaux : infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, pédicures-podologues, ergothérapeutes, psychomotriciens, orthophonistes, orthoptistes, diététiciens, ambulanciers, audioprothésistes, manipulateurs d’électroradiologie, techniciens de laboratoire médical, préparateurs en pharmacie, opticiens-lunetiers, prothésistes et orthésistes pour l’appareillage de personnes handicapées…
Ces professionnels de santé libéraux partagent le même projet de santé. Ils exercent au sein de leurs cabinets individuels, regroupés sous le même toit (maison de santé mono-site) ou dans des cabinets satellites (maison de santé multisites).
D’autres professions peuvent parfois participer au projet de santé : Psychologues, ostéopathes, psychothérapeutes ou chiropracteurs, éducateurs sportifs, sophrologues, …
Enjeu :
Améliorer la qualité des soins en développant de nouvelles pratiques en termes de délivrance des soins (accès, continuité), en termes de logistiques de soins (prise en charge globale, partage de décision) et en termes d’organisation du travail en équipe (délégation, concertation et coordination) et maintenir une offre de santé suffisante sur les territoires.
Favoriser les coopérations interprofessionnelles avec les autres structures sanitaires, médico-sociales et sociales et participer aux actions de santé publique en matière de prévention et d’éducation.
Les CPTS
Le projet de coordination thématique
Définition
Le projet de coordination thématique peut s’intéresser à toute thématique particulière autour du soin ou de la coordination du soin, sur des priorités de santé déterminée par les professionnels de l’équipe. Le projet peut prendre la forme de réalisation de protocoles pluriprofessionnels, de mise en place de réunions de concertation autour de situations complexes, de synthèse de prise en charge spécifiques (par exemple : patient lombalgique, diabétique, …) ou encore d’un programme d’éducation thérapeutique du patient (ETP).
Les thèmes les plus fréquemment abordés :
- Les pathologies chroniques ( diabète, BPCO, insuffisance cardiaque, cancer…) ;
- Le programme d’éducation thérapeutique ;
- L’iatrogénie ( gestion des anticoagulants, bilan partagé de médication) ;
- Les addictions ;
- La périnatalité ;
- Le parcours des personnes âgées ;
- Les liens villes / hôpital ;
- La chirurgie ambulatoire.
Le programme d’éducation thérapeutique du patient (ETP)
Selon l’OMS, l’éducation thérapeutique du patient vise à aider les patients à acquérir ou maintenir les compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique.
Véritable levier de la construction du projet de santé avec le patient, l’éducation thérapeutique est un processus continu intégré aux soins et centré sur le patient qui tend à favoriser l’autonomie du patient.
Elle comprend des activités organisées, y compris un soutien psychosocial, conçues pour rendre les patients conscients et informés de leur maladie, des soins, de l’organisation et des procédures hospitalières, et des comportements liés à la santé et à la maladie. Ceci a pour but de les aider (ainsi que leurs familles) à comprendre leur maladie et leur traitement, collaborer ensemble et assumer leurs responsabilités dans leur propre prise en charge dans le but de les aider à maintenir et améliorer leur qualité de vie.
Un programme d’ETP doit répondre à un cahier des charges qui prévoit plusieurs dispositions, notamment :
- la coordination du programme doit être assurée soit par un médecin, soit par un autre professionnel de santé, soit par un représentant d’une association de patients agréée ;
- l’équipe impliquée dans la mise en œuvre du programme (intervenants) doit comporter au minimum deux professionnels de santé de professions différentes, dont un médecin si le coordonnateur ne l’est pas ;
- les intervenants ainsi que le coordonnateur doivent avoir les compétences requises pour dispenser ou coordonner l’éducation thérapeutique du patient et répondre aux exigences de formation.
Les porteurs de programmes ETP doivent désormais déclarer leur programme à l’ARS Bretagne, sur la base d’un dossier simplifié, incluant une déclaration sur l’honneur qui atteste que le programme est conforme aux exigences réglementaires.